l’échec de la réforme hospitalière: Tivaouane et linguère les conséquences ?

Les catastrophes et les manquements qui se sont succédé depuis 2012 au niveau des Etablissements Publics de santé (EPS ou hôpitaux), l’implication et l’interpellation directe du ministre de la santé et du Président de la république, sont parmi les signes de l’échec de la mise en œuvre de la réforme hospitalière intervenue en 1998 au Sénégal, et pourraient être considéré comme le sommet de l’iceberg des échecs.

Le but de cette réforme était de donner aux hôpitaux les moyens juridiques et administratifs qui leur permettent d’être performant sur le plan de la gestion afin d’améliorer la qualité des prestations et des soins grâce à un management éclairé et axé sur les principes universels de gestion des entreprises.

Cette réforme confère ainsi aux hôpitaux un statut de personnalité morale, donc de démembrement de l’Etat, ayant un conseil d’administration, une agence comptable, un commissaire aux comptes, et des organes consultatifs qui participent à la gouvernance de la structure.

Sa mise en œuvre avait très bien démarrée grâce à l’appui de l’école supérieure de gestion qu’est le CESAG et avec un programme de formation continue pour les acteurs hospitaliers et la tutelle.

Malheureusement le retrait prématuré et incompréhensible du CESAG dans le processus de mise en œuvre de la réforme et le bâclage des sessions de formations ont très tôt eu raison de cette pertinente réforme.

C’est ainsi que les EPS ont continué d’être gérés par le niveau central du ministère de la santé, comme de simples services administratifs, rendant ainsi directement responsables le ministre et le Président de la république. Les confusions ont été entretenues jusque dans les noms des hôpitaux que l’on confond encore aujourd’hui avec leur statut.

Les acteurs responsable de la mise en œuvre de cette réforme ont ignoré les lois sur la décentralisation qui transférait les compétences en gestion aux collectivités locales depuis plus d’une vingtaine d’années, et les lois et décrets de la réforme hospitalière qui sont venues rendre autonome administrativement et financièrement les hôpitaux.

La responsabilisation des autorités locales n’est toujours pas effective, à cause de la résistance aux changements au niveau du ministère et au renforcement paradoxale de la gestion centralisée du secteur sanitaire.

Ainsi les directions du niveau central continuent d’exercer des relations hiérarchiques en bafouant le statut des hôpitaux, décidant par exemple d’approuver ou de ne pas approuver le projet de budget d’un EPS, niant ainsi la dispense de tout contrôle à priori que leur confère la loi, ou alors décider d’attribuer un équipement à un hôpital à la place d’un autre, ou bien de détourner les subventions budgétaires d’une structure en faveur d’autres activités, sans compter les affectations et les nominations autoritaires et arbitraires de personnel directement dans les hôpitaux et tout ceci avec la soumission ou l’acceptation passive des directeurs d’hôpital qui se sentent redevables vis-à-vis de ces responsables ministériels.

Les dérives observées dans le centralisme au MSAS se sont manifestée avec l’érection d’une division de la DAGE en direction dont le rôle aujourd’hui n’est que de gérer les marchés des équipements et des infrastructures médicaux, laissant ainsi en rade sa mission originelle qui était la maintenance hospitalière.

En effet c’est avec l’avènement de la Direction des formations hospitalières (DFH) que les questions de maintenance hospitalière ont pris de l’importance au niveau de l’Etat du Sénégal, qui avait décidé d’accorder 10 pour cent des budgets à la maintenance. L’appui de la coopération allemande a été déterminant avec l’ouverture du centre de formation des techniciens en maintenance hospitalière de Diourbel et les programmes et sessions de formations continues en gestion et planification de la maintenance

La suppression de la DFH avait donné naissance, au niveau de la Direction de l’Administration Générale et de l’Equipement (DAGE) à deux divisions vestiges de la défunte direction, à savoir la Division des Infrastructures des Equipements et de la Maintenance (DIEM) et  la Division de l’Administration Hospitalière des Etudes et du Contentieux (DAHEC).

A l’époque, dans notre système de santé, les questions de maintenance n’étaient pas l’apanage des districts et des régions médicales. Les Services Technique de Maintenance (STM) des Hôpitaux assuraient la maintenance pour les districts dont les équipements étaient composés en grande partie de dons de matériels réformés provenant d’Europe.

Les EPS  de niveau 1 sont tous d’anciens centres de santé donc n’ayant aucune culture de maintenance hospitalière. Et la loi 9808 n’autorise pour ces EPS1, que l’ouverture de quatre services à savoir :

• la médecine interne,
• la chirurgie générale,
• les soins obstétricaux et
• les urgences.

La néonatologie (une sous spécialité) n’étant donc pas prévue pour les EPS 1.

C’est pourquoi les catastrophes (avec la mort atroce de bébés) qui ont eu lieu dans ces structures interpellent sur les véritables responsabilités.

En effet la traduction précipitée des agents de santé en justice et leur incarcération rapide, pose sérieusement l’effectivité de la notion de responsabilisation pourtant clairement définie par la réforme hospitalière, mais non effectif pour les raisons décrites plus haut et à cause du ministère qui aujourd’hui devrait tout seul endosser toutes les responsabilités de l’échec de la réforme.

En effet des services comme la néonatologie, ont vu le jour prématurément au niveau de ces anciens centres de santé, avec l’onction bienveillante ou passive du ministère de la santé.

Le ministère devrait être un catalyseur et non une autorité hiérarchique pesante et incohérente au regard des procédures et des lois et décrets.

Ainsi les crises survenues au niveau de ces EPS, ont pris une dimension nationale qui engagent directement la responsabilité du ministre de la santé et donc du président de la république, tout en diluant celle du conseil d’administration et des organes de décision qui incarnent la gouvernance locale mais qui devrait aussi diluer celles des malheureux agents de santé incarcérés.

On se rappelle de la panne de l’appareil de radiothérapie de l’hôpital Le Dantec et l’implication directe du ministre de la santé et du Président de la république, en lieu et place des autorités responsables de la gouvernance de l’hôpital.

Ainsi en toute cohérence, quand un membre du personnel de l’EPS ne fait pas bien son travail, le ministre de la santé et le Président de la République devraient en porter la responsabilité si on suit la logique de la gestion de la réforme par la tutelle technique. Voilà les conséquences dû au non-respect des lois et de l’échec de la réforme hospitalière. Les relations de tutelle et les relations hiérarchiques ne sont pas bien comprises et ont été totalement galvaudé.

Il est admis qu’un bon système de santé doit répondre de trois déterminants :

• la bonne maitrise de l’information,
• l’accessibilité financière aux soins et
• la responsabilisation des acteurs grâce à un système de contrôle tous azimut et une culture de rendre compte. Au Sénégal ce troisième déterminant est le ventre mou du système. On ne rend pas compte on ne contrôle pas.

On voit donc que les problèmes de notre secteur sanitaire sont avant tout d’ordre institutionnel et organisationnel avec la présence d’une bureaucratie réfractaire à tout changement, ce qui n’arrange pas les choses et quel que soit la volonté des autorités, l’informel, les habitudes et les trafics d’influence finissent toujours par prendre le dessus.

Il faut que les organes de contrôles des corps constitués de l’Etat s’investissent pour évaluer le respect des lois et des procédures de gestion et d’administration du ministère de la santé, et que les autorités locales prennent entièrement leur responsabilité et rendent compte.

Ainsi seulement, les investissements et autres flux financiers important consentis dans le secteur auront un impact dans l’amélioration de la qualité de l’offre de soins et de la performance des hôpitaux. La territorialisation des politiques publiques dans le domaine sanitaire ne sera pas compromise comme le fut le projet de décentralisation des Budgets Consolidés d’Investissement (BCI).

Par Monsieur Youssouph NDIAYE Docteur d’Etat en Chirurgie Dentaire, Gestionnaire des services de santé, plusieurs fois directeur d’hôpital de niveau 2 et 3, ancien DAGE du Ministère de la santé sous trois ministres.