Le Sénégal malade de son système hospitalier. Par Docteur Youssouph Ndiaye

Constats

Quand en 1998 la loi sur la réforme hospitalière a été votée et promulguées, le but était de doter les formations hospitalières d’un organe de décision pouvant faire preuve d’initiative managériale et d’un organe délibérant qui les détacherait de la pesanteur hiérarchique du cabinet ministériel, dont le rôle serait d’assurer une tutelle technique dans le cadre d’un accompagnement institutionnel juridique administratif et financier.

L’incompréhension de l’esprit et de la lettre des lois, a entrainé les confusions, les incohérences et les insuffisances qui sont la cause de beaucoup de manquements, qui apparaissent dans l’offre et la sécurité des soins hospitaliers au Sénégal.

Il n’y a pas de tarification objective faite sur une base scientifique et analytique. Les soins hospitaliers sont chers. Beaucoup d’infrastructures ne répondent pas aux normes de sécurité. Si on devait appliquer les normes européennes de sécurité et de moyens techniques et médicaux à nos hôpitaux, aucun d’eux ne serait autorisé à fonctionner !!!

Les opportunités qu’offre la réforme hospitalière ne sont pas totalement exploitées à cause d’un immobilisme entretenu et voulu, et qui a ramené les hôpitaux à des simples services administratifs dans leur rapport avec la tutelle. Ce qui fait que les directeurs d’établissement public de santé (EPS) adoptent des attitudes « d’assistés » qui attendent tout de l’Etat.

Les possibilités que leur offre leur statut pour l’acquisition de ressources humaines de qualité dans le cadre des conventions avec les universités, et/ou pour avoir des ressources financières ou bien des plans d’investissement avec les banques ne sont pas exploitées.

En effet l’on a enlevé aux hôpitaux leur autonomie administrative dans les faits et dans l’esprit de leur dirigeant, sous prétexte qu’ils ne doivent pas confondre autonomie et indépendance !

Il est surprenant d’entendre parler d’indépendance dans une administration aussi bien organisée que l’est celle du Sénégal, où les organes sont interdépendants, les actions politiques mises en œuvre de façon multisectorielle, et les responsables nommés régulièrement par l’autorité administrative.

L’administration sénégalaise par ses performances, son organisation et son expertise fait notre fierté et participe de notre stabilité institutionnelle et sociale.

Le paradoxe de notre système hospitalier d’après réforme, c’est que le ministère intervient trop dans la gestion des établissements aussi bien pour les ressources humaines, que matérielles.

Certaines nominations à des fonctions au sein des hôpitaux par le cabinet du ministre violent carrément les lois, et affaiblissent les directeurs. Le Ministère reste le premier fournisseur d’équipements et le principal bailleur de fond ;  l’autonomie et les prérogatives managériales qu’offre la réforme aux directeurs d’EPS sont ainsi confisquées voire ignorées.

Causes et conséquences

La forte implication de la tutelle dans la gestion des EPS surtout avec le cabinet du ministre Eva Marie COLL (pendant la première et la deuxième alternance politique), a fini de tuer tout esprit d’innovation et d’initiatives inédites que les lois offraient et qu’on attendait des directeurs d’hôpital.

La centralisation par une gestion autoritaire du secteur, par le cabinet ministériel est la cause du rejet systématique de toute responsabilité sur la tutelle ; ainsi même quand un appareil tombe en panne, c’est la faute de la tutelle, quand on manque de personnel, c’est la tutelle, quand il y a catastrophe c’est aussi la tutelle. Finalement à force de vouloir concentrer toute l’autorité au sein du cabinet du ministre, (contrairement à l’esprit des lois sur la décentralisation et la réforme hospitalière) notre système hospitalier s’est caractérisé par des incohérences, des insuffisances et autres paradoxes qui l’empêchent de satisfaire les populations, malgré les investissements massifs et les financements importants qui y ont été opérés.

Les systèmes d’accueil et de prise en charge des urgences caractérisé par le principe du cautionnement, ne répond pas aux dispositions de la loi, et contribue à rendre inaccessibles les soins.

Pourtant la tutelle est restée totalement silencieuse sur ce point et sur tant d’autre, comme par exemple sur la tarification anarchique spécifique à chaque établissement et sur les primes aux montants parfois exorbitants octroyés au personnel.

Le principe d’obligation de moyens auquel sont soumis les hôpitaux est « noyé » dans la prétendue situation de pays pauvre et endetté qu’on attribue au Sénégal ; ce qui fait qu’on a parfois recours à du matériel ou des équipements hors normes, ou réformé provenant de dons. L’état des infrastructures  est souvent vétuste, et à la limite peu sure ; Quand on y ajoute la dette que leur doivent les programmes de solidarité de l’Etat en faveur des populations à travers les gratuités, on peut comprendre qu’au niveau des EPS on continue de tout attendre de l’Etat,  donc de la tutelle.

En effet, au-delà de la recherche de mécènes ou de  matériels et équipements recyclés, le rôle des directeurs d’EPS se résume en une gestion de routine sclérosante. Leur autorité est bafouée par la tutelle qui va jusqu’à leur imposer leurs proches collaborateurs !

Les Conseils d’Administration (CA) voient leurs prérogatives réduites au vote d’un budget que la tutelle devra approuvée avant son exécution ; ce qui viole le principe de la dispense de tout contrôle à priori que leur statut leurs offre.

Les Commissions Médicales d’Etablissement (CME) sont réduites en un regroupement corporatiste aux allures syndicales, en contradiction de leur vocation d’organe de gouvernance associé à la Direction Générale.

Les Commissions Techniques d’Etablissement (CTE) si elles existent, sont les grandes oubliées de la gouvernance hospitalière.

Quand survient une crise dans un EPS, on a vu la tutelle à travers sa Direction nationale, charger promptement  la Direction de l’EPS, souvent sans une bonne compréhension des enjeux locaux, juste par frilosité, voire émotivité, alors même que la crise est très bien gérée par le directeur, tant du point de vue communication de crise, que décisions institutionnelles qui sied.

On a vu cette direction nationale dans une position de totale ignorance du principe de parallélisme des formes, et mû par un excès d’autoritarisme de mauvais aloi, envoyer un simple agent pour enquêter auprès d’un directeur d’EPS, qui pourtant gère parfaitement bien une crise pour laquelle des courriers sont régulièrement envoyé à la tutelle pour information ! Quid du traitement des courriers au sein de la tutelle !

Dans un tel contexte  que peuvent faire les directeurs (souvent humiliés), sinon de gérer le quotidien et d’attendre des directives ou peut être des fonds ou des équipements qu’on voudrait bien leur affecter.

Voilà où se situe notre réforme hospitalière qui avait pourtant bien démarré avec un programme de formation très pertinent, et l’appui de la coopération française dans le cadre des jumelages d’hôpitaux français et sénégalais et des activités de formation qu’on a arraché au CESAG au profit de l’ENAM. Le CESAG qui avait pourtant commencé un excellent travail avec la production du manuel d’organisation des EPS, qui est resté jusqu’à aujourd’hui le seul document d’organisation des EPS de référence.

On n’a pas su pérenniser les actions très pertinentes et les stratégies qui ont été élaborées pour la mise en œuvre des lois et décrets portant réforme hospitalière.

L’instabilité au sommet du département de la santé dans les années 2000, a certainement été à l’origine d’une sorte d’immobilité dans la gestion du système hospitalier, ce qui est la cause des confusions et paradoxes, qu’une mauvaise compréhension des lois et décrets de la réforme a favorisé.

Recommandations

Elles sont nombreuses  et devraient commencer par une réorganisation de notre système de santé, et de l’organigramme du ministère de la santé.

Voici quelques axes non exhaustifs :

  • D’abord il faut rompre d’avec le système sanitaire pyramidal postcolonial que l’existence d’Etablissement Public de Santé et la réforme de 1998 ne justifie plus. L’inauguration prochaine des quatre hôpitaux moderne à l’intérieur du pays par le Président de la République va dans le sens de cette rupture nécessaire. En effet les populations où qu’elles puissent se trouver ont les mêmes droits et attentes pour des soins de qualité et des services compétents et d’accès faciles.
  • Il faut appliquer, faire appliquer, respecter et faire respecter les lois, règlements et procédures qui organisent le secteur de la santé.
  • Il faut promouvoir la culture de rendre compte, et la responsabilisation à tous les niveaux.
  • Il faut mettre en place un système de formation continue pour les agents aussi bien de la tutelle que du niveau décentralisé. Du côté des institutions de formation d’où sorte la plupart des responsables d’EPS, faudrait-il peut être revoir le contenu des enseignements pour mieux les adapter!
  • Il faut que la tutelle fasse preuve d’un leadership éclairé en jouant son rôle de catalyseur et de source de motivation pour les directeurs d’EPS et qu’on permette au CA d’exercer pleinement les attributions qui leur sont dévolues par les lois et décrets.
  • Il faut que la tutelle assainisse les incohérences et les injustices de catégories socioprofessionnelles que certaines réformes de statuts ont pénalisées.
  • Il faut que la tutelle mette de l’ordre et promeuve un système de tarification et de subvention susceptible d’améliorer l’accessibilité financière des soins hospitaliers aux populations.

La dynamique  managériale de l’équipe sous la houlette du Ministre Mr DIOUF SARR, semble s’inscrire dans cette élan de rectification, même si les séquelles de la gestion précédente restent encore très profondes et les habitudes profondément ancrées.

  Youssouph NDIAYE est :

  • Docteur d’Etat en Chirurgie dentaire
  • Diplôme supérieur de Gestion des services de santé
  • Diplôme de Troisième cycle en Intelligence économique et Stratégie
  • Ancien DAGE du Ministère de la santé
  • Plusieurs fois Directeur d’EPS de niveau 2 et 3.

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